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Generalidades

Cáncer de próstata

Es el cáncer que empieza en la glándula prostática. La próstata es una pequeña estructura del tamaño de una nuez que forma parte del aparato reproductor masculino y rodea la uretra, el conducto que transporta la orina fuera del cuerpo.

Causas

El cáncer de próstata es causa más común de muerte por cáncer en hombres mayores de 75 años de edad. Este tipo de cáncer rara vez se encuentra en hombres menores de 40 años de edad.

Las personas que están en mayor riesgo abarcan:

• Hombres de raza negra, que también son propensos a padecer cáncer en todas las edades.
• Hombres mayores de 60 años.
• Hombres que tengan un padre o hermano con cáncer de próstata.

Otras personas en riesgo abarcan:

• Hombres expuestos al agente naranja.
• Hombres que consumen demasiado alcohol.
• Granjeros.
• Hombres que consumen una dieta rica en grasa, especialmente animal.
• Trabajadores en plantas de llantas.
• Pintores.
• Hombres que han estado expuestos al cadmio.

El cáncer de próstata es menos común en personas que no comen carne (vegetarianos).

Un problema común en casi todos los hombres a medida que envejecen es el agrandamiento de la próstata, lo cual se denomina hiperplasia prostática benigna o HPB. Este problema no eleva su riesgo de cáncer de próstata; sin embargo, puede elevar los niveles en los resultados del PSA en la sangre.

Síntomas

La prueba de sangre para el antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) se hace con frecuencia para examinar a los hombres en busca de cáncer de próstata. Debido a estas pruebas, la mayoría de los cánceres de próstata ahora se detectan antes de que causen cualquier síntoma.

Los síntomas que aparecen en la lista de abajo pueden ocurrir con el cáncer de próstata, generalmente en un estadio tardío. Estos síntomas también pueden ser causados por otros problemas de la próstata:

• Demora o lentitud para iniciar la micción
• Goteo o escape de orina, con mayor frecuencia después de la micción
• Chorro urinario lento
• Esfuerzo al orinar o no ser capaz de vaciar toda la orina
• Sangre en la orina o el semen
• Dolor o sensibilidad ósea, con mayor frecuencia en la región lumbar y los huesos de la pelvis (sólo cuando el cáncer se ha diseminado)

Pruebas y exámenes

Se necesita una biopsia para saber si usted tiene cáncer de próstata. Se extrae una muestra de tejido de la próstata y se envía a un laboratorio.

El médico puede recomendar una biopsia de la próstata si:

• Usted tiene un nivel de antígeno prostático específico alto.
• Un tacto rectal muestra una próstata grande o una superficie dura e irregular.

Los resultados de la biopsia se informan usando el grado de Gleason y un puntaje de Gleason.

El grado de Gleason indica qué tan rápido se podría diseminar el cáncer y clasifica los tumores en una escala de 1 a 5. Uno puede tener diferentes grados de cáncer en una muestra para biopsia. Los dos grados principales se suman juntos y esto a el puntaje de Gleason. Cuanto más alto sea el puntaje de Gleason, mayor será la probabilidad de que el cáncer se haya diseminado más allá de la glándula prostática:

• Puntajes de 2 a 5: cáncer de bajo grado.
• Puntajes de 6 a 7: cáncer de grado intermedio (o en la mitad). La mayoría de los cánceres de la próstata se ubican en este grupo.
• Puntajes de 8 a 10: cáncer de alto grado.

Se pueden hacer los siguientes exámenes para determinar si el cáncer se ha diseminado:

• Tomografía computarizada
• Gammagrafía ósea

La prueba de sangre del PSA también se utilizará para vigilar el cáncer después del tratamiento. Con frecuencia, los niveles de PSA empezarán a subir antes de que haya cualquier síntoma. Un tacto rectal anormal puede ser el único signo de cáncer de próstata (aun cuando el PSA esté normal).

Tratamiento

El tratamiento depende de muchos factores, que incluyen su puntaje de Gleason y su salud en general. El médico le explicará sus opciones de tratamiento.

Para el cáncer de próstata en fase inicial, esto puede incluir:

• Cirugía (prostatectomía radical)
• Radioterapia, entre ellas braquiterapia y terapia de protones

Si usted es mayor, el médico puede recomendarle simplemente vigilar el cáncer con pruebas de PSA y biopsias.

Si el cáncer de próstata se ha diseminado, el tratamiento puede incluir:

• Hormonoterapia (medicamentos para reducir los niveles de testosterona)
• Cirugía
• Quimioterapia

La cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia pueden afectar la libido o el desempeño sexual. Los problemas con el control urinario son comunes después de la cirugía y la radioterapia. Coméntele sus inquietudes al médico.

Después del tratamiento para el cáncer de próstata, a usted se le vigilará muy de cerca para constatar que el cáncer no se disemine. Esto implica chequeos de rutina por parte del médico, incluyendo exámenes de sangre del antígeno prostático específico (generalmente cada tres meses a un año).

Grupos de apoyo

Usted puede aliviar el estrés causado por la enfermedad uniéndose a un grupo de apoyo, cuyos integrantes comparten experiencias y problemas en común.

Pronóstico

El pronóstico depende de si el cáncer se ha diseminado por fuera de la glándula prostática y del grado de anormalidad de las células cancerosas (puntaje de Gleason) cuando le hacen el diagnóstico.

Muchos pacientes se pueden curar si el cáncer de próstata no se ha diseminado. Algunos pacientes cuyo cáncer no se ha diseminado mucho por fuera de la glándula prostática también se pueden curar.

El tratamiento hormonal puede mejorar la sobrevida incluso en pacientes que no se puedan curar.

Posibles complicaciones

Las complicaciones del cáncer de próstata se deben en su mayoría a diferentes tratamientos.

Cuándo contactar a un profesional médico

Analice con el médico las ventajas y desventajas del examen del antígeno prostático específico (PSA).

Prevención

Usted puede disminuir su riesgo de cáncer de próstata con una dieta que sea:

• Rica en ácidos grasos omega-3
• Baja en grasa
• Similar a la dieta japonesa tradicional
• Vegetariana

La finasterida (Proscar, genérica) y dutasterida (Avodart) son fármacos usados para tratar el agrandamiento de la próstata (hiperplasia prostática benigna o HPB). Si usted no tiene cáncer de próstata y su puntaje de PSA es de 3.0 o inferior, pregúntele al médico acerca de los pros y los contras de tomar estos medicamentos para prevenir el cáncer de próstata.

Nombres alternativos

Cáncer de la próstata; Biopsia de próstata; Biopsia de la próstata; Puntaje de Gleason

Resumen en formato IMRD

NEOPLASIA DE PROSTATA

Introducción

La próstata es una glándula situada al comienzo de la uretra masculina. Consta de un lóbulo medio y dos laterales. Secreta por conductillos en la uretra, pasando a formar parte del semen eyaculado.

La próstata es  muy propensa a sufrir cáncer, debido al crecimiento por factores  epidemiológicos asociados a la hiperplasia benigna, la edad, la raza, la dieta, estilo de vida y de enfermedades asociadas.

Materiales y métodos

Los materiales utilizados fueron  consultas a revistas de base de datos. La metodología se basa en una lectura mediante la cual se obtengo informaciones relevantes.

Discusión

En el siglo XVI Vesalio hizo una descripción correcta de la próstata que fue publicada en la Tabulae Anatomicanen 1538  y que Nicolo massa incluyo en su dibujos anatómico.

Jean Riolan, De Graaf y Batholin contribuyeron para que la teoría de la carnosidad de la uretra como causa de obstrucción en los hombres mayores que por fin triunfara a partir del siglo XVI pero luego, el siglo  XVIII que fue época de oscurantismo para la humanidad también lo fue para la próstata se consideró solo para paciente con habito escrófulo

El  conocimiento moderno de la próstata parte de los estudios de John Hunt en 1781 quien descubrió la influencia testicular en su crecimiento y la capacidad de producir obstrucción al flujo urinario; más tarde eswald Lowsley aporto en 1912 la división de los cinco lóbulos.

Resultados

La próstata tiene una frecuencia más alta de enfermedades que cualquier otro órgano del cuerpo. A pesar de su pequeño volumen presenta una incidencia alta de cáncer, lesiones inflamatorias crónicas y crecimiento benigno que es su enfermedad principal.

El crecimiento  de la glándula es el tumor benigno más común en el hombre; se hace más prevalente haca la edad de 50 años y llega a ser casi universal en los hombres mayores de 80 años.

El cáncer de próstata: un desafío constante para el Médico de Familia

Resumen 

El cáncer de próstata es uno de los tumores malignos más frecuentes en el hombre; su frecuencia aumenta con la edad, por lo que médicos deben tener un alto índice de sospecha si quieren diagnosticarlo precozmente. Teniendo en cuenta la importancia del problema, decidimos realizar una revisión bibliográfica sobre el tema; para dicho objetivo efectuamos una búsqueda en Fisterra, Doyma, Infomed, Internet y Medline, así como en diversas monografías y libros que abordan el tema. Se destallaron los factores de riesgos mas importantes, los medicamentos preventivos usados en la actualidad con el objetivo de disminuir su incidencia, los síntomas más frecuentes, los complementarios usados para su diagnóstico y seguimiento, las modalidades terapéuticas usadas, así como los efectos secundarios a tener presente. Se concluyó que es un tumor frecuente, que hay factores de riesgo, síntomas y procedentes diagnósticos que pueden alertar de su presencia, y que existen medios para lograr la curación y una mejor supervivencia de estos pacientes.

DeCS: NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/terapia; NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/prevención & control; FACTORES DE RIESGO; MEDICOS DE FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

En nuestro país el cáncer es una de las 5 primeras causas de muerte, y dentro de ellas, el de próstata es uno de los que más afecta a nuestra población. En los Estados Unidos, por ejemplo, es el tipo de cáncer más común en los hombres, solamente superado por el de la piel, y en el año 2002 se espera que unos 180 000 hombres lo padezcan.

Desarrollo

Se ha comprobado que este es más común en el hombre adulto, a los 50 años un tercio de los hombres americanos tienen signos microscópicos de cáncer de próstata, y a los 75 años de un tercio a la mitad tienen cambios cancerosos en la glándula. Muchos de ellos se mantienen asintomáticos durante largos períodos debido a que el tumor crece muy lentamente. Al 16 % de los norteamericanos se le diagnosticará esta neoplasia en algún momento de su vida, un 8 % desarrollará síntomas significativos y un 3 % morirá por esta enfermedad.

En 1932 la tasa de mortalidad en dicho país fue de 17x100 000, en 1991 fue de 25x100 000, sin embargo desde entonces ha comenzado a declinar. Más del 75 % de los diagnósticos se hacen en hombres mayores de 65 años, principalmente afroamericanos.

La incidencia aumenta con la edad, pero es tan indolente en sus inicios que solo un 30 ó 40 % de las biopsias positivas en mayores de 75 años habían dado síntomas. Por lo general, transcurren 338 días desde el primer síntoma hasta el diagnóstico de certeza.

Este también para nosotros es un problema de salud que afecta a los ancianos, y teniendo en cuenta que casi el 13 % de nuestra población tiene más de 65 años, es de sumo valor estar instruidos en esta patología, además en el trabajo diario hemos visto cómo no siempre nuestros Médicos de Familia piensan en esta entidad.4 Por todo lo anterior creemos necesario que estos cuenten con artículos donde se plasmen de una forma actualizada los aspectos más importantes de esta enfermedad. Con este objetivo realizamos una revisión bibliográfica sobre el tema, y para esto recopilamos información en Fisterra, Doyma, Infomed, Internet, Medline, así como en monografías y textos que se refieren la materia, tratando de resumir los aspectos de mayor actualidad que deben ser manejados por el médico práctico para contribuir modestamente en el nivel de superación de nuestros Médicos de Familia.

Factores de riesgo

1. La edad: Entre los factores de riesgo más importantes está la edad, pues principalmente aparece después de los 50 años.
2. La raza: Estudios realizados en E.E. U.U. demostraron que es más frecuente en los afroamericanos que en los blancos, y menos frecuente en los indios americanos y en los asiáticos.
3. Historia familiar de cáncer de la próstata: Si el paciente tiene antecedentes en el padre o en un hermano de haberlo padecido, tiene mucho más riesgo que el resto de la población. 
4. Dieta: Existen evidencias que sugieren que una dieta rica en grasa animal incrementa el riesgo, y lo contrario ocurre con una dieta rica en vegetales y frutas; incluso como veremos más adelante existen evidencias que ciertos suplementos dietéticos pueden prevenir su aparición.
5. Otros: Se realizan aún estudios para definir si factores como la vasectomía, la hiperplasia protática benigna, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, la exposición a radiaciones, la industria del caucho, los altos niveles de testosterona, la exposición al cadmio o los virus de transmisión sexual puedan tener alguna importancia en la génesis de dicha enfermedad. 

Sintomatología

Como hemos descrito anteriormente es un tumor, por lo general de crecimiento lento, y que muchas veces pasa indolente para el paciente, pero en los casos sintomáticos el enfermo puede presentar algunos de los síntomas siguientes:

1. Micción frecuente, especialmente por la noche. 
2. Retención urinaria. 
3. Ardor o dolor durante la micción. 
4. Disminución o interrupción del flujo de orina. 
5. Sangre en la orina o en el semen. 
6. Eyaculación dolorosa. 
7. Frecuente dolor en columna lumbo sacra, espalda o cadera. 
8. Dificultad en la erección. 

Téngase presente que muchos de estos síntomas lo pueden producir también la hiperplasia benigna de la próstata, en cuyo caso son otros los procederes terapéuticos.
¿Cómo realizar el diagnóstico?

Se realizará primero que todo con un alto índice de sospecha, se tendrá presente que todo diagnóstico positivo se realiza a través del interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios. Se deben tener en cuenta los factores de riesgo y los síntomas ya descritos, procediéndose con el tacto rectal y el antígeno prostático específico.

1. Examen físico general: Está destinado a detectar repercusión del tumor en el resto del organismo. Se debe hacer hincapié en la columna lumbo sacra, la pelvis, el hígado y el pulmón. 
2. Tacto rectal: Con una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 90 % es de suma importancia para valorar tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y regularidad de la glándula. Tiene un 50 % de probabilidad de falsos positivos, pero es lo idóneo para el diagnóstico precoz.15 
3. Antígeno prostático específico (PSA): Con una sensibilidad mayor del 80 % y una especificidad del 98 %, no se altera con el tacto rectal como se pensaba hasta hace unos años, y es de suma importancia. En él se valoran los siguientes aspectos:

PSA total: Glucoproteína que actúa como marcador inmunológico órgano específico. Se localiza en las células acinares y en el epitelio ductal del tejido prostático normal y maligno. Su valor normal oscila entre 0 y 5 ng/ml, aunque por lo general cuando es mayor de 4 ng/ml se considera alterado.

Porcentaje de PSA libre: Estos pacientes tienen un porcentaje de PSA libre bajo, se desconoce la causa, y el valor óptimo de este está entre el 14 y el 28 %.

Velocidad de PSA: Mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un período determinado, y se sugiere que un aumento de 0,75 ng/ml o mayor es totalmente anormal.

4. Biopsia de la próstata: Puede ser con aguja fina, perioperatoria o pos operatoria. Se puede realizar con ultrasonido o dirigida por el tacto, y se deben de realizar de 6 a 10 muestras. 

5. Otros exámenes:

a) Fosfatasa ácida prostática: Se eleva en el extracapsular. Es útil en el seguimiento evolutivo, y puede haber falsos     positivos en anemias hemolíticas, masaje prostático y exploraciones rectales repetidas.
b) Fosfatasa alcalina ósea: Aumenta en las metástasis, y es la prueba más sensible para determinar el  pronóstico.
c) Pruebas funcionales hepáticas: Detecta alteraciones de esta glándula producidas por los medicamentos o las      metástasis.
d) Hemograma: Se altera durante la infiltración tumoral de la médula.
e) Parcial de orina: Puede haber hematuria micro o macroscópica.
f) Ecografía transrectal: Es útil para dirigir la biopsia.
g) Biopsia de ganglios linfáticos: Se escogen los ganglios pélvicos, obturador, iliacos internos, iliacos comunes y     paraórticos. Su invasión indica inutilidad del tratamiento quirúrgico, y este proceder se realiza durante la     operación.
h) Biopsia de vesículas seminales y tejidos periprostásticos: Es de utilidad para valorar posible infiltración de estas      estructuras.
i) TAC y RMN: Nos permiten valorar la extensión a otros órganos y sistemas.
j) Gammagrafía ósea: Nos permite diagnosticar metástasis ósea, y está indicada en tumores grandes o PSA elevados, puede dar falsos positivos ante procesos como son las inflamaciones y la osteartritis, Paget o cicatrización de fracturas.

Estadios de cáncer de próstata: 

Estadio 1: El tumor no es detectado durante el tacto rectal, es encontrado por accidente durante la cirugía o por otra razón, usualmente por una hiperplasia prostática benigna (HPB). No hay evidencia de diseminación fuera de la próstata.
Estadio 2. El tumor involucra más tejido, pero no ha salido de la glándula. Puede ser detectado por tacto rectal, o es encontrado por biopsia debido a PSA elevado; tampoco existe evidencia de diseminación fuera de la glándula.
Estadio 3. El tumor se ha diseminado fuera de la glándula a los tejidos vecinos.
Estadio 4. El cáncer se ha diseminado a los nódulos linfáticos o a otras partes del cuerpo.

Tratamiento preventivo: 

Se considera imprescindible tener presente, para el pesquisaje constante de esta patología, los factores de riesgo y la práctica del tacto rectal en todo paciente con más de 45 años.

En Finlandia, por ejemplo, se realizó un estudio donde se comprobó que la ingestión de 50 mg de vitamina E redujo en un
32 % la probabilidad de cáncer de la próstata y la mortalidad en un 41 %. También la administración de selenio (200 mcg al día), así como la ingestión de 20 mg diarios de vitamina A, ha tenido resultados parecidos; todo esto al parecer por el poder antioxidante de estos suplementos. En estos momentos se realiza un estudio con más de 32 000 hombres mayores de 50 años para confirmarlo.24

También hay pruebas, y aún se investiga, la finasterida (5 mg) como un producto que podría disminuir la probabilidad de este mal en los hombres predispuestos. El paciente con factores de riesgo debe realizarse un tacto rectal anual y un PSA cada 6 meses, con vistas a detectar a tiempo cualquier alteración. En caso de tacto dudoso o alterado y/o PSA mayor de 4 ug/ml, el paciente debe ser biopsiado en busca del tumor.

Variantes terapéuticas del cáncer prostático:

Existen 3 variantes terapéuticas en este tumor: la cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia.

Cirugía: Está indicada en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando aún no se ha diseminado. Puede usarse la técnica llamada Nerve-Sparing Surgery con vistas a producir menor probabilidad de disfunción eréctil posteriormente, y se puede realizar prostatectomía parcial o radical con los ganglios de la zona.

Existen 3 técnicas quirúrgicas básicas, la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical perineal y la resección prostática transuretral, muchas veces realizada con carácter paliativo para aliviar la obstrucción producida por el tumor.

Radioterapia: Se usan rayos X de alta energía, los cuales matan a las células cancerosas. Puede realizarse con una máquina para dichos fines (radiación externa), o a través de siembras de material radiactivo cerca del tumor (radiación implantada).

Puede ser usada antes o después de la cirugía.

Hormonoterapia: Las células cancerosas necesitan hormonas masculinas para su crecimiento. Se usa después de la cirugía o de la radioterapia. Esta dependencia puede cesar al cabo de los años y el paciente puede necesitar otra modalidad. Esta terapia puede consistir en orquiectomía, hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH), agonistas como son leuprolide, goserelin o buserelin.

También se usan medicamentos antiandrogénicos como son la flutamida y la bicalutamida. Por último, algunas previenen la formación de andrógenos por la suprarrenal como son el ketoconazol y la aminoglutemida. La utilización de bloqueadores antiandrogénicos y agonistas LH-RH se denomina bloqueo andrógenico total.28

Dentro de los efectos secundarios de la cirugía que un Médico de Familia debe tener presente, están la incontinencia, la impotencia, la lesión rectal y el llamado orgasmo seco (desaparece la eyaculación).

La radioterapia, por su parte, puede provocar diarrea y molestias durante la micción, el área de piel tratada puede enrojecerse, estar seca y adolorida, también puede haber caída del cabello lo cual puede ser transitorio o permanente dependiendo de las dosis de radiación. Esta terapia puede provocar impotencia en algunos hombres, aunque la radiación externa daña más los nervios que controlan la erección. La radiación interna puede causar temporalmente incontinencia.

La hormonoterapia puede causar impotencia, fogajes y disminución en el deseo sexual. Los antiandrogénicos pueden causar náuseas, vómitos, diarreas, ginecomastia y dolor en las mamas.

El ketoconazol puede causar problemas hepáticos y la aminoglutethimida puede dar lugar a erupción cutánea. Por supuesto, los pacientes tratados con bloqueo andrógenico total tienen más efectos secundarios, que los tratados con tratamientos simples.

Estos pacientes deben ser seguidos por un urólogo o un oncólogo, el cual le indicará radiografías, gammagrafía ósea, PSA y todo cuanto él considere necesario para un correcto seguimiento del caso.

Conclusiones

El cáncer de la próstata es un tumor frecuente que cobra la vida de miles de hombres en el mundo todos los años. Puede ser sospechado teniendo en cuenta ciertos factores de riesgo, los que permiten diagnosticarlo a tiempo, y con esto, permitir la supervivencia del paciente; de ahí la importancia de conocer los métodos para saber cómo proceder ante este tipo de pacientes. Actualmente se están aplicando tratamientos preventivos con suplementos dietéticos y drogas antiandrogénicas que pudieran mejorar la incidencia de este mal en un futuro no muy lejano.

Summary

Prostatic cancer is one of the most common malignant tumors in men. Its frequecy increases with age, so physicians should have a high index of suspicion if they want to diagnose it early. Taking into account the importance of the problem, it was decided to make a bibliographic review on this topic. To this end, we searched in Fisterra, Doyma, Infomed, Internet and Medline, as well as in different monographies and books dealing with this subject. The most significant risk factors , the preventive drugs used at present to decrease its incidence, the most frequent symptoms, the complementary tests used for its diagnosis and follow-up, the therapeutic modalities applied, as well as the side effects that should be considered, are given in detail. It was concluded that it is a common tumor and that there are risk factors, symptoms and diagnostic procedures that may give us a warning of its presence, and that there are also means to attain the cure and better survival of these patients.

Tratamiento del cáncer de próstata con radioterapia por modulación de intensidad, primera experiencia en Chile

Background: Intensity modulated radiotherapy (IMRT) is an important step forward in cancer treatment. Aim: To report the first experience in Chile with IMRT for prostate cancer and compare the results obtained with different doses. Patients and Methods: From January 1997 through June 2008, 156 patients with a mean age of 70 years, were treated with radiotherapy and 121 with IMRT. Patients were staged according to American Commission on Cancer Staging. Their biochemical relapse risk was classified according to the MD Anderson classification. Patients were routinely checked during and after therapy to evaluate side effects and relapse. Results: Median follow up was 46 months (4-120). Overall five years survival was 85%. Biochemical relapse free five years survival for low, intermediate and high risk patients was 100, 82 and 70%, respectively. Biochemical relapse free survival for patients receiving radiotherapy doses over 76 Gy was 83%, compared to 30% for those receiving lower doses (p < 0.05). Urinary and gastrointestinal acute toxicity was low in 80% and 90% of patients respectively. Late toxicity developed in less than 3% of patients. Conclusions: IMRTforprostate cancer is readily available and safe in Chile. Biochemical disease free survival improved with higher doses with low toxicity rates.

Key words: Prostatic neoplasms; Radiotherapy; Survival.

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El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres en Chile. Su tratamiento representa una carga importante para el sistema de salud. Los tratamientos disponibles para el cáncer de próstata localizado, sin metástasis, son la prostatectomía radical y la radioterapia. No está bien definida la indicación de cada modalidad de tratamiento. Grandes series no aleatorias demuestran que los resultados del tratamiento con prostatectomía o radioterapia son similares. No contamos con resultados de tratamiento para la radioterapia moderna en Chile.

La radioterapia ha presentado avances importantes en las últimas décadas. La introducción de la tomografía axial computada (TAC) a la planificación de radioterapia, en los años 80, permitió el desarrollo de la radioterapia conformacional tridimensional que utiliza imágenes de TAC para la definición de los volúmenes de tratamiento y el cálculo de la distribución de la dosis. A fines de la década 1990-99 se introdujo la radioterapia por modulación de intensidad (IMRT). Esta nueva técnica incorpora la modificación del haz de radiación mediante la interposición de filtros produciendo un haz modulado. Como resultado de la modulación del haz, se logra una distribución más precisa de la dosis. En cáncer de próstata, la incorporación de IMRT permite aumentar la dosis de irradiación al tumor, incrementar la curación y disminuir la toxicidad en los tejidos vecinos sanos.

La IMRT fue incorporada en el año 2001 por el servicio de radioterapia del Centro de Cáncer de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC). Los aspectos físicos de la implementación y control de calidad de IMRT fueron motivo de una publicación previa. En Chile no se ha publicado experiencias que evalúen la incorporación del tratamiento de radioterapia con IMRT para el cáncer de próstata.

Objetivo

Comunicar nuestros resultados del tratamiento, sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad y toxicidad de radioterapia con IMRT para el cáncer de próstata. Describir las características generales y la extensión del cáncer de próstata en los pacientes referidos a radioterapia. Comparar los resultados con diferentes dosis de radiación.

Pacientes y Métodos

Pacientes

Se efectuó un estudio de cohorte en el que se incluyeron 156 pacientes con adenocarcinoma de próstata localizado, tratados en el Centro de Cáncer de la PUC desde enero de 1997 a junio de 2008. Se excluyeron los pacientes con enfermedad diseminada, otras histologías o con antecedentes de otro cáncer previo. Se determinó el grado histológico según la escala de Gleason. Los tumores de la próstata fueron etapificados clínicamente de acuerdo a los criterios de la American Commission on Cancer Staging, TNM. Se descartó con TAC la presencia de metástasis en el abdomen y la pelvis en 147 pacientes (95%) y con cintigrama la de metástasis óseas en 130 pacientes (84%). Se clasificaron los pacientes con los factores de riesgo del MD Anderson, que los agrupa por riesgo de sobrevida libre de falla bioquímica, Tabla.1. El valor del antígeno prostático específico (APE) empleado para clasificar el riesgo fue el valor máximo alcanzado antes del inicio del tratamiento. Se registraron todas las comorbilidades médicas de cada paciente.

Tratamiento

Las técnicas de radioterapia empleadas se dividen en dos períodos. En el primer período estudiado (1997-2001) fueron tratados 35 pacientes con técnicas 2D y 3D-CRT y en el segundo, desde 2001 hasta 2008, 121 pacientes con IMRT.

La dosis de tratamiento para 2D fue de 70 Gy y gradualmente se fue escalando hasta alcanzar 78 Gy. La dosis recibida fue de 76 Gy o más en 143 pacientes.

Con el fin de garantizar la precisión y la re-producibilidad del tratamiento, cada paciente fue inmovilizado mediante la fabricación de un molde corporal a través de un sistema de vacío. Luego de esto, se obtuvieron imágenes de TAC que fueron utilizadas para definir los volúmenes de tratamiento. Las imágenes del TAC fueron adquiridas con la vejiga llena y el recto vacío.

Al planificar el tratamiento con IMRT, se definió un volumen inicial que incluyó la próstata y las vesículas seminales (Clinical Target Volume o CTV) más un margen de seguridad (Planing Target Volume o PTV), que consideró los movimientos de la próstata y los errores en el posicionamiento. Se efectuaron series de TAC con vejiga llena y vejiga vacía para evaluar su efecto sobre el movimiento de la próstata, quedando en ambas condiciones la próstata dentro del PTV. El volumen inicial (próstata más vesículas seminales) recibió 46 Gy. Posteriormente, se redujo sólo a la próstata continuando la irradiación hasta alcanzar 76 Gy para los casos favorables (bajo riesgo) y 78 Gy para los pacientes de riesgo intermedio y alto. La dosis de cada fracción diaria fue de 2 Gy. Se utilizó un acelerador lineal de partículas, con un haz de rayos X de 6 MV. La planificación incluyó 5-7 campos. La dosis fue prescrita para que > al 97% del volumen del PTV reciba 2 Gy diarios de acuerdo a la recomendación de la Comisión Internacional de Unidades de Radiación, ICRU⁹. De los órganos a riesgo, recto y vejiga, 60% de su volumen debe recibir < 40 Gy. La planificación de los tratamientos fue estandarizada.

Otras intervenciones

A los pacientes con riesgo de falla bioquímica intermedio y alto de acuerdo a los factores de MD Anderson se les indicó bloqueo androgénico con análogos de LHRH. Con el fin de disminuir el volumen de irradiación también recibieron bloqueo hormonal aquellos pacientes con volúmenes prostáticos > 50 cc medidos por ecografía. El bloqueo se inició 3-6 meses previo a la radioterapia y se continuó post tratamiento por un tiempo variable, dependiendo del riesgo de falla bioquímica. En total recibieron bloqueo hormonal 64 pacientes (41%).

Tabla 1. Criterios para clasificación de riesgo y resultados de sobrevida libre de falla bioquímica según de D'Amico, MD Anderson group

Seguimiento

Los pacientes fueron sometidos a controles clínicos cada 3 a 4 meses durante los primeros 3 años; luego, cada 6 meses hasta los 5 años y posteriormente una vez al año. En cada control se evaluó el nivel de APE, la aparición de enfermedad local o metastásica y los efectos adversos tardíos, de acuerdo a los criterios de toxicidad de RTOG. Durante el tratamiento y el seguimiento se evaluó la presencia de sintomatología urinaria, gastrointestinal y capacidad sexual.

Puntos de evaluación (outcome)

Se evaluó la sobrevida global y sobrevida libre de falla bioquímica para cada grupo de riesgo y según la dosis de radioterapia recibida.

Se definió como falla bioquímica el ascenso del APE > 2 ng/ml sobre el nadir o límite inferior alcanzado por el APE, luego de completado el tratamiento con radioterapia (Phoenix Consensus Definition)¹⁴.

Toxicidad: Los efectos adversos agudos, (durante el tratamiento y hasta 3 meses después) y los crónicos (luego de 3 meses de terminada la radioterapia), fueron evaluados en forma prospectiva mediante un formulario estándar de acuerdo a los criterios de toxicidad de la escala CTC v. 2.0 desarrollada por ASTRO.

Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS^® 15.0.1 para Windows, curvas de Kaplan Meier y Logrank test, para su comparación. El modelo proporcional de Cox se usó para el análisis multivariado.

Resultados

Características de los pacientes

Las características de los 156 pacientes se presentan en la Tabla.2 . Más de dos tercios de los pacientes tuvieron además del cáncer de próstata otras enfermedades. Las co-morbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en 66 pacientes (59%), cardiopatías 35 pacientes (32%), dislipidemias 32 pacientes (29%), diabetes mellitus 27 pacientes (24%) y enfermedad pulmonar obstructiva 14 pacientes (13%). La mayoría de los diagnósticos fueron efectuados por sospecha de cáncer con biopsia transrectal. En más de la mitad de los casos el grado de diferenciación tumoral de acuerdo al score de Gleason fue igual o superior a 7. El valor del APE previo al inicio del tratamiento fue inferior a 10 ng/ ml en aproximadamente la mitad de los casos. Según la clasificación de riesgo de recidiva bioquímica del MD Anderson se clasificó en riesgo intermedio y alto a más de dos tercios de los pacientes.

Sobrevida global

La mediana de seguimiento fue de 46 meses (4-120). La sobrevida global a 5 años fue 85% y la sobrevida global media fue de 112 meses (IC 95% 103-120 m) (fig.1). Durante el período de estudio fallecieron 17 pacientes (11%). La causa de muerte fue cáncer de próstata en 5 pacientes; 4 de ellos corresponden a pacientes de alto riesgo y 1 caso a riesgo intermedio.

A 5 años, la sobrevida media de los pacientes de riesgo bajo fue 100%; los de riesgo intermedio, 83% y en pacientes con riesgo alto, 78%. Dichos valores no alcanzaron diferencias estadísticamente significativas (figura.2).

Falla bioquímica

A 5 años, la sobrevida libre de falla bioquímica según grupo de riesgo fue, para riesgo bajo, 100%; para riesgo intermedio, 81,6% y para alto riesgo 70,5%. Estas valores alcanzaron significancia estadística para la comparación de pares 1-3 p < 0,004.y 2-3 p < 0,02 (figura.3).

Tabla 2. Características de los 156 pacientes

La sobrevida libre de falla bioquímica a 5 años para los pacientes que recibieron dosis > 76 Gy fue 83%. Para pacientes con dosis < 76 Gy, fue de 30%. Esta diferencia alcanzó significancia estadística p 0,05 (figura.4).

Figura 1. Estimación de sobrevida global de todos los pacientes por Kaplan Meier, con mediana de seguimiento de 46 meses.

Figura 2. Estimación de sobrevida global por Kaplan Meier según grupo de riesgo de cáncer de próstata (ver tabla 1).

Figura 3. Estimación de sobrevida libre de falla bioquímica según grupo de riesgo (ver tabla 1) por Kaplan Meier.

Toxicidad del tratamiento

La frecuencia de aparición de toxicidad se presenta en las Tabla.3 y Tabla.4 y se dividió en aguda y tardía. Se definió como toxicidad aguda la que aparece durante el tratamiento y se puede extender hasta tres meses del término de este. La toxicidad urinaria aguda fue leve en 80% de los pacientes y la toxicidad severa, grado 3-4, se caracterizo principalmente por aumento de la frecuencia urinaria y urgencia. La toxicidad gastrointestinal aguda fue leve en más de 90% de los casos. Se observó proctorragia leve en 12% de los casos. La toxicidad digestiva aguda severa se caracterizo por aumento de las evacuaciones diarias, (> 7 veces diarias) e incontinencia en 1 caso. La disfunción eréctil en la fase aguda fue infrecuente excepto para los pacientes con bloqueo hormonal.

Figura 4. Sobrevida libre de falla bioquímica para dosis < 76 Gy o > 76 Gy.

Tabla 3. Toxicidad aguda por radioterapia (durante el tratamiento y hasta 3 meses después del término)

Tabla 4. Toxicidad tardía (> 3 meses post radioterapia)

Se definió como toxicidad tardía la que aparece después de tres meses del término del tratamiento. La toxicidad urinaria tardía severa fue muy infrecuente y se caracterizó por aumento de frecuencia urinaria y urgencia (1%), incontinencia urinaria (1%) y hematuria (1%). La toxicidad gastrointestinal severa fue también muy infrecuente y fue proctitis (1%) y sangrado digestivo bajo (1%). A largo plazo la disfunción eréctil ocurrió en cerca de un quinto de los pacientes.

Discusión

Este trabajo presenta por primera vez en nuestro país una experiencia de tratamiento del cáncer de próstata con IMRT. Los resultados en sobrevida global, 85% a 5 años, y sobrevida libre de enfermedad, 83% a cinco años, obtenidos en nuestra serie son similares a los reportados por series extranjeras^3,5,16. La serie de escalamiento de dosis del MD Anderson comunica para los pacientes tratados con 78 Gy una sobrevida libre de falla bioquímica a 5 años de 85% y 78% a 8 años¹⁶. También son comparables los resultados en sobrevida libre de enfermedad por grupo de riesgo de recidiva bioquímica en ambos estudios.

IMRT, tiene por objeto aumentar la dosis a la próstata, lo que resultaría en un mejor control local, disminuyendo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. La evidencia a favor de aumentar la dosis proviene tanto de estudios no-aleatorios y aleatorios. La confirmación definitiva proviene del estudio de Zietman en el año 2005, que comparó la sobrevida libre de recidiva bioquímica a 5 años para distintas dosis de radioterapia (70,2 vs 79,2 Gy), mostrando mejores resultados con la dosis mayor¹⁹. Nuestros pacientes tratados con menos de < 76 Gy comparados con los de > 76 Gy tienen una menor sobrevida libre de falla bioquímica a 5 años 30% vs 83% (figura.4).

La ausencia de falla bioquímica en nuestros pacientes de bajo riesgo y una sobrevida libre de enfermedad a 5 años de 83% y 58% para los de riesgo intermedio y alto, está en concordancia con la literatura internacional que reportavalores alrededor de 80% y 50% respectivamente. La importancia de la clasificación en grupos de riesgo se ve reflejada en la reciente incorporación de éstas por el sistema de etapificación de la American Joint Commission on Cancer Staging en su última edición. Nuestros resultados similares podrían estar relacionados a una adecuada selección de pacientes, que incluyó análisis centralizado de biopsia y una rigurosa etapificación: más de 85% se sometió a imágenes de etapificación para descartar enfermedad a distancia. Otro factor que influyó en los resultados fue el hecho que más de 90% de los pacientes recibió dosis de radioterapia sobre los 76 Gy. Asimismo, destaca la estandarización de la técnica de tratamiento entre todos los oncólogos radioterapeutas del centro.

Aun frente a los buenos resultados obtenidos en control bioquímico de la enfermedad, la sobrevida global se ve afectada principalmente por otras enfermedades que son la causa de muerte en 70% de los pacientes. Los pacientes tratados tienen una edad media avanzada, y múltiples comorbilidades. El estudio de cohorte reportado por Nanda, que incluye 1.978 pacientes, encuentra que en hombres mayores la comorbilidad cardiovascular es un predictor negativo de mortalidad específica por cáncer de próstata. En pacientes de edad avanzada que tienen comorbilidades severas, la competencia de riesgos puede reducir la mortalidad específica por cáncer de próstata.

La selección de enfermos que fueron derivados a radioterapia reúne aquellos que presentaban un riesgo quirúrgico elevado. Los pacientes tenían un elevado peso promedio (82 kg), eran portadores de comorbilidades (72%) y presentaban un cáncer de próstata avanzado con factores de riesgo intermedio y alto (82%). La edad media de los enfermos derivados a radioterapia fue de 70 años, que corresponde con el promedio de edad de presentación del cáncer de próstata. La literatura internacional, con series no randomizadas, muestra resultados comparables en cuanto a sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad entre cirugía y radioterapia incluyendo todo tipo de pacientes. Los resultados de este estudio sugieren que en nuestro medio la selección de pacientes podría incluir no sólo los pacientes de riesgo quirúrgico.

Al evaluar la toxicidad de la terapia, se observa que la administración del tratamiento se completó sin interrupciones en todos los pacientes. Los pacientes presentaron molestias agudas urinarias y digestivas > Grado 3 en 19% y 6% de los casos respectivamente, siendo la más frecuente el aumento de la frecuencia urinaria. Zelefsky reporta toxicidad urinaria aguda > 2 en 16% y gastrointestinal 3% para tratamiento con IMRT y dosis similares. Otros autores encontraron toxicidad aguda urinaria grado 3 en 8% de los casos. A largo plazo, la presencia de toxicidad grado 3 (urinaria o rectal) no superó el 3%, sin existir toxicidad grado 4. Zelefsky reporta la incidencia de toxicidad tardía grado 3 gastrointestinal y urinaria en 1% y 3% respectivamente. Estos resultados son similares a los reportados por otros autores y nos permiten considerar IMRT para cáncer de próstata localizado como un tratamiento seguro.

En conclusión la radioterapia con IMRT en nuestro medio es una alternativa disponible, con efectividad y seguridad comparables con la literatura publicada a nivel internacional.